開放式ドレーンが体内に迷入したことに気付かず、すでに抜去されたと思い... 開放式ドレーンが体内に迷入したことに気付かず、すでに抜去されたと思い込んだため、発見が遅れた事例が報告されています。

酸素ボンベ使用中に残量がゼロになった事例が報告されています。そのうち... 酸素ボンベ使用中に残量がゼロになった事例が報告されています。そのうち５件は、搬送時以外にも検査中や待ち時間に酸素ボンベを使用した事例です。

開放式の三方活栓を、閉鎖式の三方活栓と同様に取り扱ったため、輸液ライ... 開放式の三方活栓を、閉鎖式の三方活栓と同様に取り扱ったため、輸液ラインから出血や薬液漏れが起きた事例が報告されています。

患者に無線式送信機を装着したが、セントラルモニタに送信器番号を登録し... 患者に無線式送信機を装着したが、セントラルモニタに送信器番号を登録しなかったため、生体情報がセントラルモニタに表示されていなかった事例が報告され...

食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量のインスリンを投与したこ... 食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量のインスリンを投与したことにより、低血糖をきたした事例が報告されています。

金属針を使用中に、コーティングがされているガイドワイヤーを引いたり、... 金属針を使用中に、コーティングがされているガイドワイヤーを引いたり、金属針を進めたりしたことにより、ガイドワイヤーが破損し、体内に残存した事例が...

経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したが、誤挿入に気付かな... 経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したが、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。

病理診断報告書を確認しなかったことにより治療が遅れた事例が再び報告さ... 病理診断報告書を確認しなかったことにより治療が遅れた事例が再び報告されています。

人工呼吸器の回路の吸気側と呼気側を逆に接続した事例が報告されています... 人工呼吸器の回路の吸気側と呼気側を逆に接続した事例が報告されています。

白内障手術の際、誤って別の患者の眼内レンズを挿入した事例が報告されて... 白内障手術の際、誤って別の患者の眼内レンズを挿入した事例が報告されています。

病理検査を行うために採取した検体が提出されなかった事例が報告されてい... 病理検査を行うために採取した検体が提出されなかった事例が報告されています。

複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、別の薬剤の注... 複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、別の薬剤の注射器を接続して投与した事例が報告されています。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用患者に禁忌の血液浄... アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用患者に禁忌の血液浄化器を使用し、影響があった事例が報告されています。

薬剤師が持参薬の量を誤って登録し、そのままの量で投与された事例が報告... 薬剤師が持参薬の量を誤って登録し、そのままの量で投与された事例が報告されています。

持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が報告されてい... 持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が報告されています。

中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液などを、末梢静脈から... 中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液などを、末梢静脈から投与した事例が報告されています。

人工呼吸器を使用中に、加温加湿器と併用したことにより人工鼻が結露で閉... 人工呼吸器を使用中に、加温加湿器と併用したことにより人工鼻が結露で閉塞し、換気が困難になった事例が報告されています。

病理診断報告書を確認しなかったことにより治療が遅れた事例が再び報告さ... 病理診断報告書を確認しなかったことにより治療が遅れた事例が再び報告されています。

腹腔鏡手術の閉創時に、温かい生理食塩液で皮下や皮膚を洗浄するところ、... 腹腔鏡手術の閉創時に、温かい生理食塩液で皮下や皮膚を洗浄するところ、腹腔鏡の曇り止め用の熱い湯で洗浄したため、熱傷が生じた事例が報告されています...

気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報... 気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報告されています。

シリンジポンプのμg/kg/minやmg/kg/hなどの単位の選択を... シリンジポンプのμg/kg/minやmg/kg/hなどの単位の選択を間違えたため、意図しない流量で薬剤を投与した事例が報告されています。

バッグ型キット製剤の隔壁を開通しないまま患者に投与した事例が報告され... バッグ型キット製剤の隔壁を開通しないまま患者に投与した事例が報告されています。

小児に輸液を投与中、血管外漏出に気付くのが遅れ、治療を要した事例が報... 小児に輸液を投与中、血管外漏出に気付くのが遅れ、治療を要した事例が報告されています。

新生児などの小児においては、輸液が血管外に漏出したために治療を要した... 新生児などの小児においては、輸液が血管外に漏出したために治療を要した症状や所見が報告されています

救急カートに配置された薬剤に、それぞれ薬剤名のラベルを表示していたに... 救急カートに配置された薬剤に、それぞれ薬剤名のラベルを表示していたにもかかわらず、別の薬剤を取り出した事例が報告されています。

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告さ... 薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。 薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。

患者の食物アレルギーの情報が伝わっているにもかかわらず、栄養部から誤... 患者の食物アレルギーの情報が伝わっているにもかかわらず、栄養部から誤ってアレルギーのある食物を提供した事例が報告されています。

手術中、電源が入ったままの光源コードの先端をサージカルドレープの上に... 手術中、電源が入ったままの光源コードの先端をサージカルドレープの上に置いたことにより、熱傷を生じた事例が報告されています。

病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったことにより、治療... 病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったことにより、治療が遅れた事例が報告されています。

中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例が報告されてい... 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例が報告されています。

抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは、休薬期間が必要な薬剤... 抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは、休薬期間が必要な薬剤です。

皆さんはご自分の保険について、理解されていますか？ 皆さんはご自分の保険について、理解されていますか？

免疫抑制・化学療法によりHBVが再活性化し、患者に影響があった事例が... 免疫抑制・化学療法によりHBVが再活性化し、患者に影響があった事例が報告されています。

看護師が薬剤をＰＴＰシートから取り出さずに渡し、患者が誤飲した事例が... 看護師が薬剤をＰＴＰシートから取り出さずに渡し、患者が誤飲した事例が報告されています。

薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事例が報告さ... 薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事例が報告されています。 その多くは、医療者側がPTPシートを１錠に切り離して患者に渡し...

薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事例が報告さ... 薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事例が報告されています。

医療者が磁性体（金属製品など）の有無を確認したにもかかわらず、患者が... 医療者が磁性体（金属製品など）の有無を確認したにもかかわらず、患者が磁性体を身に着けたままMRI検査室に入室した事例が報告されています。

MRI検査室に、磁性体（金属製品など）を持ち込んだ事例が再び報告され... MRI検査室に、磁性体（金属製品など）を持ち込んだ事例が再び報告されています。その多くは、医療関係者が持ち込んだ事例です。

MRI検査室には、患者および医療従事者が磁性体（金属製品など）を持ち... MRI検査室には、患者および医療従事者が磁性体（金属製品など）を持ち込まないことの徹底が必要です。

離床センサーを設置していた際に、電源を入れ忘れたことにより患者の離床... 離床センサーを設置していた際に、電源を入れ忘れたことにより患者の離床を感知せず、その後、患者が転倒した事例が報告されています。

インスリン投与後、経腸栄養剤が注入されておらず、患者が低血糖をきたし... インスリン投与後、経腸栄養剤が注入されておらず、患者が低血糖をきたした事例が報告されています。

腎機能が低下した患者には減量や慎重投与が必要な薬剤を常用量で投与し、... 腎機能が低下した患者には減量や慎重投与が必要な薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例が報告されています。

移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態... 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されています。

徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され... 徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例が報告されています。

病理検体を他患者の検体が入った容器に入れた事例が報告されています。 病理検体を他患者の検体が入った容器に入れた事例が報告されています。

使用済みの内視鏡を所定の場所に置かなかったため、洗浄・消毒せずに別の... 使用済みの内視鏡を所定の場所に置かなかったため、洗浄・消毒せずに別の患者に使用した事例が報告されています。

ベッドからベッドへの移乗時に患者が転落した事例が報告されています。 ベッドからベッドへの移乗時に患者が転落した事例が報告されています。

患者がベッドから立ち上がる際などに、支えにしたオーバーテーブルが動き... 患者がベッドから立ち上がる際などに、支えにしたオーバーテーブルが動き、転倒した事例が報告されています。

膀胱に注入する処置の際、膀胱留置カテーテルの構造を理解せず、固定用バ... 膀胱に注入する処置の際、膀胱留置カテーテルの構造を理解せず、固定用バルーンに多量の生理食塩液を注入したためバルーンが破裂し、膀胱内の異物除去が必...

放射線検査での患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室した... 放射線検査での患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室したにもかかわらず、そのまま検査が行われた事例が報告されています。

診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかかわらず、患者の取り違えが起こ... 診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかかわらず、患者の取り違えが起こった事例が報告されています。

検査や治療・処置の際、患者に氏名等を言ってもらったが、医療者が手元の... 検査や治療・処置の際、患者に氏名等を言ってもらったが、医療者が手元の情報と照合しなかったため、誤った患者に実施した事例が報告されています。

医療関連機器により皮膚が圧迫されていた部位に創傷を生じた事例が報告さ... 医療関連機器により皮膚が圧迫されていた部位に創傷を生じた事例が報告されています。

温めたタオルを患者に当て、その後、熱傷をきたした事例が報告されていま... 温めたタオルを患者に当て、その後、熱傷をきたした事例が報告されています。

患者から外した人工呼吸器の回路にテスト肺を接続したため、人工呼吸器の... 患者から外した人工呼吸器の回路にテスト肺を接続したため、人工呼吸器のアラームが鳴らず、患者に回路を再接続していないことに気付くのが遅れた事例が報...

用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例が再び... 用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例が再び報告されています。

正しい用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例... 正しい用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例が報告されています。

手術時、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリン... 手術時、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリンを誤って注射した事例が報告されています.

散剤の処方において、製剤量と成分量を間違えたことにより過量投与した事... 散剤の処方において、製剤量と成分量を間違えたことにより過量投与した事例が再び報告されています。

内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投... 内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投与が報告されています。

セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫... セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫から取り出し投与した事例が報告されています。

下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）の患者に弾性ストッキングを着用させ、影... 下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）の患者に弾性ストッキングを着用させ、影響があった事例が報告されています。

アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり... アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が報告されています。

咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され... 咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され、患者が窒息した事例が報告されています。

腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れた事例が報告... 腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れた事例が報告されています。

メイロン静注250mL製剤を誤って処方オーダーし、投与したことにより... メイロン静注250mL製剤を誤って処方オーダーし、投与したことにより、患者が高ナトリウム血症や心不全をきたした事例が報告されています。

新生児・乳児の沐浴（もくよく）の際、湯の温度が高く熱傷をきたした事例... 新生児・乳児の沐浴（もくよく）の際、湯の温度が高く熱傷をきたした事例が報告されています。

人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者... 人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者に影響があった事例が39件報告されています

輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の10倍の速度で薬... 輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の10倍の速度で薬剤を投与した事例が報告されています。

処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー... 処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー情報を登録していなかったことにより、処方時にアラートが表示されず、アレルギー...

入院時、持参薬鑑別書の情報や確認が不足したことにより、持参薬の処方内... 入院時、持参薬鑑別書の情報や確認が不足したことにより、持参薬の処方内容を継続するための処方・指示が漏れた事例が報告されています。

酸素ボンベを使用する際、バルブ（元栓）を開けていなかった事例が5件報... 酸素ボンベを使用する際、バルブ（元栓）を開けていなかった事例が5件報告されています。

手術申し込みの術式が、患者が同意した術式とは異なっていたが、確認が不... 手術申し込みの術式が、患者が同意した術式とは異なっていたが、確認が不十分なまま手術を実施した事例が8件報告されています。

電子カルテを使用して患者Aのオーダーをする際、電子カルテの患者氏名を... 電子カルテを使用して患者Aのオーダーをする際、電子カルテの患者氏名を確認せず、誤って患者Bの画面でオーダーした事例が6件報告されています。

パルスオキシメータープローブにより熱傷をきたした事例が７件報告されて... パルスオキシメータープローブにより熱傷をきたした事例が７件報告されています。

医療機関内で観血的医療行為前に中止する取り決めがある薬剤を把握してい... 医療機関内で観血的医療行為前に中止する取り決めがある薬剤を把握していなかったことや中止指示を出さなかったことにより、予定した手術・検査が延期にな...

小児用ベッドから患児が転落した事例が8 件報告されています。 小児用ベッドから患児が転落した事例が8 件報告されています。

検査や治療・処置の際に検査台から転落したことにより、患者に影響があっ... 検査や治療・処置の際に検査台から転落したことにより、患者に影響があった事例が9件報告されています。

検査・治療時の鎮静に使用する注射薬の指示が適切に伝わらず、タイミング... 検査・治療時の鎮静に使用する注射薬の指示が適切に伝わらず、タイミングや投与量を誤った事例が報告されています。

手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔内にガーゼ... 手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔内にガーゼが残存した事例の中で、43件では手術終了時にＸ線撮影が実施されています。しか...

手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔（たいくう... 手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔（たいくう）内にガーゼが残存した事例が報告されています。

医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢... 医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が18件報告されています。

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