使用済みの内視鏡を所定の場所に置かなかったため、洗浄・消毒せずに別の... 使用済みの内視鏡を所定の場所に置かなかったため、洗浄・消毒せずに別の患者に使用した事例が報告されています。

ベッドからベッドへの移乗時に患者が転落した事例が報告されています。 ベッドからベッドへの移乗時に患者が転落した事例が報告されています。

患者がベッドから立ち上がる際などに、支えにしたオーバーテーブルが動き... 患者がベッドから立ち上がる際などに、支えにしたオーバーテーブルが動き、転倒した事例が報告されています。

膀胱に注入する処置の際、膀胱留置カテーテルの構造を理解せず、固定用バ... 膀胱に注入する処置の際、膀胱留置カテーテルの構造を理解せず、固定用バルーンに多量の生理食塩液を注入したためバルーンが破裂し、膀胱内の異物除去が必...

放射線検査での患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室した... 放射線検査での患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室したにもかかわらず、そのまま検査が行われた事例が報告されています。

診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかかわらず、患者の取り違えが起こ... 診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかかわらず、患者の取り違えが起こった事例が報告されています。

検査や治療・処置の際、患者に氏名等を言ってもらったが、医療者が手元の... 検査や治療・処置の際、患者に氏名等を言ってもらったが、医療者が手元の情報と照合しなかったため、誤った患者に実施した事例が報告されています。

医療関連機器により皮膚が圧迫されていた部位に創傷を生じた事例が報告さ... 医療関連機器により皮膚が圧迫されていた部位に創傷を生じた事例が報告されています。

温めたタオルを患者に当て、その後、熱傷をきたした事例が報告されていま... 温めたタオルを患者に当て、その後、熱傷をきたした事例が報告されています。

患者から外した人工呼吸器の回路にテスト肺を接続したため、人工呼吸器の... 患者から外した人工呼吸器の回路にテスト肺を接続したため、人工呼吸器のアラームが鳴らず、患者に回路を再接続していないことに気付くのが遅れた事例が報...

用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例が再び... 用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例が再び報告されています。

正しい用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例... 正しい用法の指示があったにもかかわらず、薬剤の投与経路を間違えた事例が報告されています。

手術時、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリン... 手術時、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリンを誤って注射した事例が報告されています.

散剤の処方において、製剤量と成分量を間違えたことにより過量投与した事... 散剤の処方において、製剤量と成分量を間違えたことにより過量投与した事例が再び報告されています。

内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投... 内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投与が報告されています。

セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫... セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫から取り出し投与した事例が報告されています。

下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）の患者に弾性ストッキングを着用させ、影... 下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）の患者に弾性ストッキングを着用させ、影響があった事例が報告されています。

アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり... アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が報告されています。

咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され... 咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され、患者が窒息した事例が報告されています。

腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れた事例が報告... 腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れた事例が報告されています。

メイロン静注250mL製剤を誤って処方オーダーし、投与したことにより... メイロン静注250mL製剤を誤って処方オーダーし、投与したことにより、患者が高ナトリウム血症や心不全をきたした事例が報告されています。

人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者... 人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者に影響があった事例が39件報告されています

輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の10倍の速度で薬... 輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の10倍の速度で薬剤を投与した事例が報告されています。

処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー... 処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー情報を登録していなかったことにより、処方時にアラートが表示されず、アレルギー...

入院時、持参薬鑑別書の情報や確認が不足したことにより、持参薬の処方内... 入院時、持参薬鑑別書の情報や確認が不足したことにより、持参薬の処方内容を継続するための処方・指示が漏れた事例が報告されています。

酸素ボンベを使用する際、バルブ（元栓）を開けていなかった事例が5件報... 酸素ボンベを使用する際、バルブ（元栓）を開けていなかった事例が5件報告されています。

手術申し込みの術式が、患者が同意した術式とは異なっていたが、確認が不... 手術申し込みの術式が、患者が同意した術式とは異なっていたが、確認が不十分なまま手術を実施した事例が8件報告されています。

電子カルテを使用して患者Aのオーダーをする際、電子カルテの患者氏名を... 電子カルテを使用して患者Aのオーダーをする際、電子カルテの患者氏名を確認せず、誤って患者Bの画面でオーダーした事例が6件報告されています。

パルスオキシメータープローブにより熱傷をきたした事例が７件報告されて... パルスオキシメータープローブにより熱傷をきたした事例が７件報告されています。

医療機関内で観血的医療行為前に中止する取り決めがある薬剤を把握してい... 医療機関内で観血的医療行為前に中止する取り決めがある薬剤を把握していなかったことや中止指示を出さなかったことにより、予定した手術・検査が延期にな...

小児用ベッドから患児が転落した事例が8 件報告されています。 小児用ベッドから患児が転落した事例が8 件報告されています。

検査や治療・処置の際に検査台から転落したことにより、患者に影響があっ... 検査や治療・処置の際に検査台から転落したことにより、患者に影響があった事例が9件報告されています。

検査・治療時の鎮静に使用する注射薬の指示が適切に伝わらず、タイミング... 検査・治療時の鎮静に使用する注射薬の指示が適切に伝わらず、タイミングや投与量を誤った事例が報告されています。

手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔内にガーゼ... 手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔内にガーゼが残存した事例の中で、43件では手術終了時にＸ線撮影が実施されています。しか...

手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔（たいくう... 手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔（たいくう）内にガーゼが残存した事例が報告されています。

医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢... 医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が18件報告されています。

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