【医療事故事例】セレネース注とサイレース静注の取り違え
セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫から取り出し投与した事例が報告されています。記事の続きを読むには会員登録が必要です
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セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫... セレネース注を定数配置薬から準備する際、誤ってサイレース静注を薬品庫から取り出し投与した事例が報告されています。
下肢閉塞性動脈硬化症(ASO)の患者に弾性ストッキングを着用させ、影... 下肢閉塞性動脈硬化症(ASO)の患者に弾性ストッキングを着用させ、影響があった事例が報告されています。
アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり... アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が報告されています。
咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され... 咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され、患者が窒息した事例が報告されています。
腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れた事例が報告... 腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出し忘れた事例が報告されています。
メイロン静注250mL製剤を誤って処方オーダーし、投与したことにより... メイロン静注250mL製剤を誤って処方オーダーし、投与したことにより、患者が高ナトリウム血症や心不全をきたした事例が報告されています。
新生児・乳児の沐浴(もくよく)の際、湯の温度が高く熱傷をきたした事例... 新生児・乳児の沐浴(もくよく)の際、湯の温度が高く熱傷をきたした事例が報告されています。
人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者... 人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者に影響があった事例が39件報告されています
輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の10倍の速度で薬... 輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の10倍の速度で薬剤を投与した事例が報告されています。
処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー... 処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー情報を登録していなかったことにより、処方時にアラートが表示されず、アレルギー...
入院時、持参薬鑑別書の情報や確認が不足したことにより、持参薬の処方内... 入院時、持参薬鑑別書の情報や確認が不足したことにより、持参薬の処方内容を継続するための処方・指示が漏れた事例が報告されています。
酸素ボンベを使用する際、バルブ(元栓)を開けていなかった事例が5件報... 酸素ボンベを使用する際、バルブ(元栓)を開けていなかった事例が5件報告されています。
手術申し込みの術式が、患者が同意した術式とは異なっていたが、確認が不... 手術申し込みの術式が、患者が同意した術式とは異なっていたが、確認が不十分なまま手術を実施した事例が8件報告されています。
電子カルテを使用して患者Aのオーダーをする際、電子カルテの患者氏名を... 電子カルテを使用して患者Aのオーダーをする際、電子カルテの患者氏名を確認せず、誤って患者Bの画面でオーダーした事例が6件報告されています。
パルスオキシメータープローブにより熱傷をきたした事例が7件報告されて... パルスオキシメータープローブにより熱傷をきたした事例が7件報告されています。
医療機関内で観血的医療行為前に中止する取り決めがある薬剤を把握してい... 医療機関内で観血的医療行為前に中止する取り決めがある薬剤を把握していなかったことや中止指示を出さなかったことにより、予定した手術・検査が延期にな...
小児用ベッドから患児が転落した事例が8 件報告されています。 小児用ベッドから患児が転落した事例が8 件報告されています。
医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢... 医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が18件報告されています。
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